I. INFORMACE O ŽADATELI

Jméno a příjmení žadatele / organizace:
Datum narození / IČ:
Adresa bydliště / sídlo organizace:
Základní diagnóza:
Jméno a příjmení zákonného zástupce:
Datum narození zákonného zástupce:
Adresa bydliště zákonného zástupce:
Kontaktní telefon:
Email:
Bankovní spojení:

II. INFORMACE K ŽÁDOSTI

Předmět žádosti:

Požadovaná výše finanční podpory v Kč:

Popis situace, odůvodnění žádosti, další poznámky.

III. FINANČNÍ ZAJIŠTĚNÍ

Ostatní zdroje financování včetně podaných žádostí u jiných nadací a fondů (uveďte částku a zdroj).

IV. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a poskytnuté dobrovolně. Dále prohlašuji, že jsem uvedl/a všechny informace rozhodné pro posouzení žádosti.

Místo a datum:

PŘÍLOHY:

V případě, že důvodem žádosti jsou zdravotní problémy, prosíme o přiložení příloh:

Aktuální lékařská zpráva:

Fotokopie průkazu ZTP/P; ZTP:

Další přílohy:

Váš e-mail: