Test

    I. INFORMACE O ŽADATELI

    Jméno a příjmení žadatele / organizace:
    Datum narození / IČ:
    Adresa bydliště / sídlo organizace:
    Základní diagnóza:
    Jméno a příjmení zákonného zástupce:
    Datum narození zákonného zástupce:
    Adresa bydliště zákonného zástupce:
    Kontaktní telefon:
    Email:
    Bankovní spojení:

    II. INFORMACE K ŽÁDOSTI

    Předmět žádosti:

    Požadovaná výše finanční podpory v Kč:

    Popis situace, odůvodnění žádosti, další poznámky.

    III. FINANČNÍ ZAJIŠTĚNÍ

    Ostatní zdroje financování včetně podaných žádostí u jiných nadací a fondů (uveďte částku a zdroj).

    Částka Zdroj
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7

    IV. ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

    Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a poskytnuté dobrovolně. Dále prohlašuji, že jsem uvedl/a všechny informace rozhodné pro posouzení žádosti.

    Místo a datum:

    PŘÍLOHY:

    V případě, že důvodem žádosti jsou zdravotní problémy, prosíme o přiložení příloh:


    Aktuální lékařská zpráva:

    Fotokopie průkazu ZTP/P; ZTP:

    Další přílohy: